28 апреля 2005 г. № 266 г. г. Москва
     Об утверждении формы заявления о переустройстве и (или)
перепланировке жилого помещения и формы документа,
подтверждающего принятие решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
     На основании статей 26 и 28 Жилищного кодекса Российской Федерации Правительство
Российской Федерации постановляет:
Утвердить прилагаемые:
     форму заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения;
     форму документа, подтверждающего принятие решения о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения.
     

Председатель Правительства
Российской Федерации
М.Фрадков.

     

УТВЕРЖДЕНА

     

постановлением Правительства
Российской Федерации от 28 апреля 2005 г. № 266

     Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
     В _______________________________________________________
     (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)
     Заявление
     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
     от ___________________________________________________________________________
     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
     __________________________________________________________________________________
     либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
     _____________________________________________________________________________________
     в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
     _____________________________________________________________________________________
     в установленном порядке представлять их интересы)
     Примечание,Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;
для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению.
     Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица,
с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
     Место нахождения
жилого помещения:
     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
     _______________________________________________________________________________________
     поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
     Собственник (и) жилого помещения:
     Прошу разрешить _________________________________________________________________________
     (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
     жилого помещения, занимаемого на основании __________________________________________________
     (права собственности, договора найма,
     ___________________________________________________________________________________________
     договора аренды - нужное указать)
     согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
     Срок производства ремонтно-строительных работ с
     « _______ » _________________________ 200 ______ г. по «__________ » ___________________________ 200____ г.
     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по __________
     часов в __________________________________ дни.
     Обязуюсь:
     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
     осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
     Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от
     « _______ » _________________________________________ г. № ________ :
     

№ п/п	Фамилия, имя,отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     * Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
     К заявлению прилагаются следующие документы:
     1) _______________________________________________________________________
     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое
     _______________________________ на __________________________________________ листах;
     и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная
     копия)
     2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ____________ листах;
     3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____________________ листах;
     4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на листах;
     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на листах (при необходимости);
     6) иные документы: ________________________________________________________________
     (доверенности, выписки из уставов и др.)
     Подписи лиц, подавших заявление*:
     « _______ » ________________ 200 ______г.
     ______ (дата) (подпись заявителя ) (расшифровка подписи заявителя)
     « __________» __________________________ 200________ г.
     (дата) (подпись заявителя ) (расшифровка подписи заявителя
     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
     -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
     Документы представлены на приеме« » 200 г.
     Входящий номер регистрации заявления __________________________________
     Выдана расписка в получении
     документов « ________ » __________________________200 ___г.
     №
     Расписку получил « ______ » _______________________200 ___ г.
     ____________________________________________
     (подпись заявителя)
     __________________________________
     (должность,
     ________________________________________________________________
     Ф.И О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
     
     Форма документа, подтверждающего принятие решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
     (Бланк органа, осуществляющего согласование)
     РЕШЕНИЕ
     о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
     В связи с обращением ___________________________________________________________
     (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - зявителя)
     о намерении провести переустройство и (или) перепланировку жилых (ненужное зачеркнуть) помещений по адресу: _______________ , занимаемых (принадлежащих)
     на основании: _________________________________________
     (ненужное зачеркнуть)
     __________________________________________________________________________
     (вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
     перепланируемое жилое помещение)
     по результатам рассмотрения представленных документов принято решение:
     1. Дать согласие на _________________________________________________________
     (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
     жилых помещений в соответствии с представленным проектом (проектной документацией).
     2. Установить*:
     срок производства ремонтно-строительных работ с
     « _____»___________________200 _____ г. по «______» ________________ 200____ г.
     режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______________
     часов в____ дни.
     • Срок и режим производства ремонтно-строительных работ определяются в соответствии с заявлением. В случае если орган, осуществляющий согласование, изменяет указанные в заявлении срок и режим производства ремонтно-строительных работ, в решении излагаются мотивы принятия такого решения.
     3. Обязать заявителя осуществить переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в соответствии с проектом (проектной документацией)
     и с соблюдением требований ____________________________________________________________________________
     (указываются реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации
     или акта органа местного самоуправления, регламентирующего порядок проведения
     ____________________________________________________________________________________________________
     ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке жилых помещений)
     4. Установить, что приемочная комиссия осуществляет приемку выполненных ремонтно-строительных работ и подписание акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в установленном порядке.
     5. Приемочной комиссии после подписания акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения направить подписанный акт в орган местного самоуправления.
     6. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на
     ____________________________________________________________________________________________________
     (наименование структурного подразделения и (или) Ф.И.О. должностного лица
     ___________________________________________________________________________________________________
     органа, осуществляющего согласование)
     _________________________________________________________________________________________________
     (подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование)
     
     Получил: « ____ » _________ 200 ____ г.
     (подпись заявителя или уполномоченного лица заявителей)
     Решение направлено в адрес заявителя (ей) « ___» ________ 200 ___ г.
     (заполняется в случае направления копии решения по почте)
     _____________________________________________________________________________