- Игорь Юрьевич, в течение ряда лет, до середины 1980-х годов, критерием успешного развития отечественного здравоохранения и мерилом его успеха считалось развитие его коечной сети. А вот амбулаторно-поликлинический этап отошел по финансированию на второй план. По-видимому, на его развитие просто не хватало средств. Не секрет, что подобное положение дел привело к тому, что затраты на лечение и обследования больных возросли. Но самое главное – при этом профилактика, как самое главное направление деятельности здравоохранения, начало мало-помалу утрачиваться. Что планируется сделать, чтобы укрепить поликлинические учреждения и наладить их работу в полном объеме?
     - В последнее время немало делается в нашей стране для того, чтобы государственная система охраны здоровья граждан работала так, как ей и положено. Военная медицина также находится в стадии реформирования. И одной из главных составляющих этого процесса является совершенствование, укрепление материально-технической и методической базы, кадрового потенциала амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). Смысл такого решения заключается в том, чтобы создать условия для перемещения части объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный. Это подразумевает развитие стационарозамещающих технологий, внедрение методов управления качеством медицинской помощи, новых методик диспансеризации, активных форм вторичной профилактики актуальных заболеваний.
     И это не чье-то волевое решение, а острая необходимость. Практика показала: недостаточное оснащение и укомплектованность АПУ, невнимание к их нуждам неизбежно приводит к проблемам и в стационарной помощи, которая начинает заниматься лечебно-диагностическими мероприятиями, вполне доступными для поликлиник. В итоге у нас начали расти затраты. Ведь стоимость лечения и обследования больного в поликлинике в 6-8 раз ниже, чем в стационаре. И, как вы справедливо отметили, профилактика заболеваний оставляет желать лучшего, что совершенно неправильно. Да, были объективные причины, связанные с недостаточным финансированием, но теперь мы просто обязаны внести все необходимые коррективы и наладить работу системы АПУ на должном уровне.
     - Сколько человек состоит на сегодняшний день на медицинском обслуживании в системе АПУ Минобороны России?
     - В настоящее время на медицинское обеспечение прикреплено почти 6 миллионов человек. Ежегодное число посещений АПУ составляет более 20 миллионов. Выявляется и регистрируется около 2 миллионов случаев с впервые установленным диагнозом.
     - Центральные поликлиники в столице производят вполне благополучное впечатление. А какова ситуация в округах?
     - В процессе реформирования в военных округах и на флотах созданы территориальные системы медицинского обеспечения, в которых важное место отводится вновь сформированным консультативно-диагностическим поликлиникам (центрам). Перспективным, на наш взгляд, является создание лечебных объединений «поликлиника–госпиталь» – госпитально-поликлинических комплексов. В состав АПУ предусмотрено включение необходимых специалистов и соответствующего оборудования, что позволит обеспечить амбулаторной помощью высокого уровня все прикрепленные контингенты, повысить эффективность использования лечебной базы военного здравоохранения.
     - Но такая масштабная работа невозможна без кардинального изменения всей нормативной базы?
     - Совершенно верно, реформирование подразумевает не косметические изменения, а качественный скачок. В зависимости от мощности АПУ сформулированы задачи, разработаны штаты и нормы снабжения медицинской техникой и имуществом. В наиболее крупных из них – консультативно-диагностических поликлиниках (центрах) – предусмотрен самый высокий уровень оснащения для обеспечения расширенного объема амбулаторной помощи и числа медицинских услуг. Для методического обеспечения проводимых мероприятий и внедрения эффективных организационных и медицинских технологий разработаны новые документы. Назову некоторые из них: методические указания ГВМУ Минобороны РФ «Организация работы военной поликлиники», «Организация диспансеризации в Вооруженных Силах Российской Федерации» и другие.
     - Всегда ли оправдана замена госпитализации на амбулаторное лечение?
     - Только специалист, а не сам больной должен определять, как и где необходимо лечить то или иное заболевание. У нас же чаще всего получалось так, что даже в простейших случаях больной направлялся в стационар. Именно поэтому мы особое внимание уделяем внедрению в практику стационарозамещающих технологий. Создана сеть стационаров дневного пребывания, стационары на дому, в практику работы АПУ внедрены лечебно-диагностические мероприятия повышенной сложности. В итоге переориентация части объемов медицинской помощи из госпиталей в АПУ позволила сократить несколько тысяч дорогостоящих коек без снижения качества медицинской помощи.
     - Расскажите о профилактическом направлении работы. Ведь давно известно, что любое заболевание проще предупредить, чем потом долго и мучительно с ним бороться.
     - Конечно, и именно организацией профилактики славилось советское здравоохранение, но в постперестроечное время многое положительное было незаслуженно забыто. Так что в определенном смысле мы возвращаемся к своим корням, но на более высоком уровне. Разработаны и внедрены новые, более эффективные методики диспасеризации, сочетающие в себе элементы стандартизации с индивидуальным подходом, обеспечивающие раннюю выявляемость первичных хронических заболеваний и факторов риска их развития. Переосмыслены роль и место вторичной профилактики. Созданы и эффективно работают школы для больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и другие. В АПУ реализуется значительный объем медико-социальной помощи – медицинская реабилитация, экспертиза, лекарственное обеспечение льготных категорий пациентов и другие мероприятия. Активно начали проводиться работы по созданию системы управления качеством, стандартизации медицинской помощи и лицензированию учреждений.
     - Как ни говори, но именно центральные учреждения являются образцом для подражания, своеобразным полигоном, где обкатываются все новые модели. Какие из них можно считать уже сегодня вполне сформировавшимися АПУ будущего, служащими эталоном для всех остальных учреждений военного ведомства?
     - Наверно, еще слишком рано говорить о примерах и эталонах: мы еще только в начале пути, впереди огромный объем работы. Но вы правы в том, что центральные столичные военно-медицинские учреждения многого достигли. В качестве примера можно привести опыт работы двух ведущих военных структур – 52-го консультативно-диагностического центра и 9-го лечебно-диагностического центра Минобороны РФ. Ежегодно эти два учреждения обеспечивают более 1,3 млн. посещений. Окончательный диагноз ставится у 96 процентов обратившихся за медицинской помощью. Выявляемость первичных хронических заболеваний при проведении диспансеризации увеличилась на 12-15 процентов. Снизилась частота обострений хронических заболеваний: при гипертонической болезни с 14,8 до 2,5%, язвенной болезни с 20,9 до 9,7%, сахарном диабете с 11,2 до 5,7%.
     В дневных стационарах этих учреждений лечится более 3 тысяч пациентов ежегодно, почти на столько же сократилось число госпитализаций в круглосуточные стационары. А это значит, что освободившиеся койки более эффективно используются, экономятся бюджетные деньги, на лечение в центральные госпитали поступает большее количество больных и раненых из округов, флотов, отдаленных регионов. Экономический эффект оценивается в десятки миллионов рублей.
     - Каковы основные проблемы, с которыми сталкиваются военные АПУ?
     - Они совпадают во многом с проблемами системы гражданского здравоохранения. Медленно развивается сеть дневных стационаров. Слабым местом остается преемственность в работе поликлиник и госпиталей, нет должной согласованности и взаимодействия между специалистами АПУ и войсковыми врачами. Не изжиты элементы формализма в контроле качества медпомощи. Имеются упущения в проведении диспансеризации военнослужащих, недостаточно внимания уделяется вопросам профилактики, пропаганде здорового образа жизни. Поликлиники испытывают дефицит площадей, им недостает современных приборов и оборудования.
     - Военно-медицинские учреждения активно взаимодействуют с органами и учреждениями гражданского здравоохранения, территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховыми организациями. Как складываются эти отношения?
     - В целом весьма успешно, но есть некоторые проблемы, которые требуют своего решения. В частности, принципы оплаты, существующие в системе ОМС, ориентированы на посещения и другие валовые показатели. Это не способствует становлению и развитию стационарозаменящих технологий и повышению качества работы амбулаторно-поликлинических учреждений. Во многом это связано с отсутствием научно обоснованных и практически апробированных индикаторов качества медицинской помощи для АПУ. Так что одной из приоритетных надведомственных задач совершенствования деятельности АПУ является, по нашему мнению, разработка и согласование состава таких индикаторов.
     Есть и такой момент. Уровень оказания медицинской помощи, особенно диагностики, в ряде АПУ достаточно высок. Раньше подобные исследования были возможны только в стационарах. Но что получается: страховые компании не вносят в соответствующие реестры сложные лечебно-диагностические процедуры и не оплачивают их. А вот за те же исследования в стационарах они готовы платить. Мы убеждены: оплата за оказанную медицинскую помощь должна учитывать конечные результаты лечебно-диагностической и профилактической работы, в том числе диспансеризации, активных форм вторичной профилактики, организации оздоровительных мероприятий.
     - Одной из острых проблем военной медицины вполне справедливо называют отсутствие ее в приоритетной национальной программе «Здоровье». Почему так получилось и есть ли возможность изменить эту ситуацию?
     - Трудно найти внятное объяснение этому факту, но тем не менее именно так дело и обстоит. В проекте «Здоровье» нет каких бы то ни было ограничений по ведомственному признаку, он рассчитан на все население нашей страны, потому и носит он статус национального. Получающие медицинскую помощь в военных АПУ являются гражданами Российской Федерации. Так что совершенно непонятно, почему в него не включены военно-медицинские учреждения. Им также требуется усиление финансирования для проведения диспансеризации, профилактических прививок, лекарственного обеспечения льготных категорий граждан, оснащения современной диагностической аппаратурой, санитарным транспортом.
     Имеются и другие проблемы, связанные с существованием ведомственных барьеров. Так, например, материальная поддержка труда медицинских работников, периодически проводимая органами исполнительной власти отдельных субъектов Российской Федерации, не распространяется на персонал военно-лечебных учреждений, расположенных на территории этих субъектов. Особенно это заметно в Москве и Санкт-Петербурге, где, например, оплата труда участковых терапевтов почти вдвое выше, чем аналогичных специалистов военных поликлиник. Нам представляется, что дальнейшее продвижение по пути реформирования отечественного здравоохранения должно включать в себя преодоление ведомственных барьеров. Другими словами, оно должно стать действительно общегосударственным. От этого выиграют все – и медики, и, что самое главное, наши пациенты.